Kryteria oceny lekowych wniosków refundacyjnych przez AOTM

Kryteria oceny lekowych wniosków refundacyjnych przez AOTM


Decyzję o wpisaniu produktu leczniczego do wykazu leków refundowanych podejmuje minister zdrowia i ogłasza ją w stosownym rozporządzeniu. Swoją decyzję minister opiera między innymi na ocenie produktu leczniczego dokonanej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych (AOTM).

Zadaniem AOTM jest wielowymiarowa analiza dokumentacji dotyczącej wnioskowanego produktu leczniczego, obejmująca jej efektywność kliniczną, bezpieczeństwo, opłacalność oraz jej koszt dla systemu opieki zdrowotnej. Procedura przebiega w następujący sposób: po zapoznaniu się z wnioskami z krytycznego raportu w sprawie oceny leku oraz wysłuchaniu opinii ekspertów klinicznych lub przedstawicieli pacjentów, Rada Konsultacyjna (RK) zajmuje w drodze głosowania stanowisko dotyczące zasadności finansowania technologii danego produktu leczniczego ze środków publicznych.

Proces oceny technologii medycznych (ang. Health Technology Assessment, HTA), prowadzony przez Wydział Oceny Technologii Medycznych AOTM, regulują „Wytyczne oceny technologii medycznych (HTA)” z kwietnia 2009 roku. Wytyczne, opracowane przez zespół ekspertów pod kierunkiem Agencji, obejmują metodykę przygotowania i przeprowadzania krytycznej oceny raportu HTA dla celów refundacyjnych. Obejmują one wszystkie aspekty HTA – analizy: efektywności klinicznej, bezpieczeństwa stosowania, ekonomiczną oraz wpływu na system opieki zdrowotnej.

Efektywność kliniczna i bezpieczeństwo
Analiza efektywności klinicznej (AEK) to najważniejsza część każdego raportu HTA, gdyż jej wyniki i wiarygodność rzutują na pozostałe części raportu. Metodyka AEK powinna być zgodna z zasadami evidence based medicine (EBM). Analiza ta zawiera przegląd systematyczny piśmiennictwa dotyczącego efektywności klinicznej i bezpieczeństwa stosowania wnioskowanego produktu leczniczego, o ile to możliwe, zakończony metaanalizą wyników. Proces tworzenia przeglądu powinien być oparty na prawidłowo postawionym pytaniu klinicznym oraz szczegółowo opisany. W celu zapewnienia wiarygodności i powtarzalności przeglądu, należy przeszukać określone bazy danych, wykorzystać odniesienia bibliograficzne, a nawet skontaktować się z autorami wybranych badań. Odnalezione doniesienia należy poddać krytycznej ocenie wiarygodności i zadecydować o włączeniu lub wykluczeniu z ostatecznej analizy. Wyniki przeglądu powinny być przedstawione w sposób jasny i zrozumiały oraz ponownie poddane ocenie w dyskusji.
Wytyczne przewidują wykorzystanie w AEK dowodów naukowych o najwyższej wiarygodności, przede wszystkim randomizowanych badań klinicznych (RCT). Często, jako dane uzupełniające, stosuje się opublikowane przeglądy systematyczne, badania bez randomizacji, grupy kontrolnej, a nawet serie przypadków. Wiarygodność włączonych badań w dużym stopniu zależy od wskazania do stosowania danego produktu leczniczego. Przykładowo, stanowiska Rady Konsultacyjnej dotyczące neuroleptyków atypowych w schizofrenii w dużej mierze były oparte na badaniach RCT, gdyż populacja pacjentów jest stosunkowo duża i przeprowadzenie takich badań nie nastręcza większych problemów. I odwrotnie – w przypadku małych, wysoce wyselekcjonowanych populacji pacjentów, wielokrotnie Rada była zmuszona obradować nad badaniami I i II fazy (np. niektóre leki sieroce i onkologiczne).

Rozważając efektywność kliniczną, należy pamiętać o różnicy pomiędzy efektywnością eksperymentalną (efficacy) – mierzoną w badaniach klinicznych, a efektywnością praktyczną (effectiveness) – obserwowaną w praktyce klinicznej, opisywaną w badaniach obserwacyjnych. Efektywność eksperymentalna, ze względu na specyficzne warunki próby klinicznej (wyselekcjonowana populacja, doświadczone ośrodki medyczne, wzmożone monitorowanie itd.), może zawyżać efektywność badanej terapii, a osiągnięcie porównywalnych wyników w praktyce klinicznej bywa trudne lub niemożliwe.

Wytyczne wymagają podania informacji, czy badania kliniczne włączone do analizy zostały przeprowadzone w celu potwierdzenia hipotezy superiority – przewagi technologii nad komparatorem czy non-inferiority – twierdzenia o braku istotnych różnic pomiędzy komparatorami. Jest to ważna kwestia, gdyż determinuje, czy oceniana technologia jest rzeczywiście lepsza od dostępnych komparatorów (najczęściej standardowej terapii), czy jedynie porównywalna.

AOTM preferuje porównania bezpośrednie pomiędzy komparatorami (head-to-head). W sytuacji braku takiego porównania (np. nowy produkt leczniczy dopiero wchodzących na rynek, nieposiadający badań bezpośrednich z aktywnymi komparatorami) dopuszczalne jest przeprowadzenie porównania pośredniego. Pozwala ono skonfrontować, za pomocą narzędzi statystycznych, efektywność technologii, które badano w porównaniu do tego samego komparatora w podobnych warunkach. Jest ono dowodem niższej wiarygodności niż badanie head-to-head.

Analiza bezpieczeństwa identyfikuje potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem danego produktu leczniczego. Specyfika tej analizy wymusza wykorzystanie wszystkich dostępnych źródeł informacji: badań ze wszystkich poziomów wiarygodności, rejestrów pacjentów, danych rejestracyjnych i komunikatów bezpieczeństwa agencji regulatorowych, opracowań innych agencji HTA oraz niezależnych organizacji monitorujących działania niepożądane, wreszcie informacji z przygotowywanych przez producentów raportów PSUR (Periodic Safety Update Report) oraz innych wiarygodnych źródeł internetowych. Problem pojawia się, gdy oceniana technologia dopiero wchodzi na rynek i brak jest długofalowych obserwacji. Może to oznaczać istotne utrudnienie w podejmowaniu decyzji w sprawie finansowania danej technologii medycznej ze środków publicznych, np. wiele nowych leków hipoglikemizujących stosowanych w cukrzycy.

Opłacalność terapii
Analiza ekonomiczna, inaczej analiza opłacalności, jest pochodną analizy efektywności klinicznej i bezpieczeństwa. Jej wynikiem jest stosunek dodatkowego (inkrementalnego) kosztu poniesionego w związku ze stosowaniem nowej technologii medycznej do dodatkowego (inkrementalnego) efektu, jaki ona wnosi. Stąd jej wynik nazywa się inkrementalnym wskaźnikiem kosztów efektywności (lub użyteczności). Analiza ekonomiczna wskazuje terapie, których dodatkowy efekt kliniczny jest wart poniesionych dodatkowych kosztów.

W zależności od miary efektu zdrowotnego, wyróżnia się analizę kosztów efektywności (cost-effectiveness analysis, CEA) i analizę kosztów użyteczności (cost-utility analysis, CUA). W CEA jednostką efektu jest miara osiągniętego celu terapeutycznego, taka jak wyleczenie, uniknięcie zgonu itd. W celu porównania terapii z różnych dziedzin medycyny, efektywność w CEA sprowadzono do wspólnego mianownika, jakim jest zyskany rok życia (life year gained, LYG), czyli wpływ technologii medycznej na oczekiwaną długość życia pacjenta. W CUA jednostką efektu jest rok życia skorygowany o jakość (quality-adjusted life year, QALY), będący wypadkową LYG i jakości życia pacjenta. Na przykład inhibitory konwertazy angiotensyny stosowane w niewydolności serca poprawiają nie tylko przeżycie pacjentów (LYG), ale również zmniejszają nasilenie uciążliwych objawów, przez co poprawiają komfort życia pacjentów w czasie zyskanych lat życia (QALY). CUA jest preferowaną analizą w przypadku leczenia objawowego, gdzie terapia skupia się na poprawie jakości życia pacjenta, a nie definitywnym wyleczeniu. Jakość życia stosowana w analizach ekonomicznych nazywa się użytecznością stanu zdrowia (utility) i jest mierzona za pomocą generycznych kwestionariuszy, które stosuje się w podobny sposób dla różnych schorzeń.

Analiza minimalizacji kosztów (cost minimisation analysis, CMA) jest uproszczoną analizą ekonomiczną, zarezerwowaną dla sytuacji, gdy żaden z porównywanych leków nie ma wyższej efektywności klinicznej ani lepszego profilu bezpieczeństwa. W takich sytuacjach wykonuje się jedynie porównanie kosztów obu terapii i wskazuje tańszą opcję.

Analizę ekonomiczną od spotykanych w praktyce klinicznej doniesień z zakresu efektywności klinicznej różnią przede wszystkim dwa elementy – modelowanie i analiza wrażliwości. Modelowanie jest skomplikowanym procesem matematycznym, pozwalającym na integrację danych z różnych źródeł: klinicznych, epidemiologicznych, ekonomicznych itd. Ponieważ wszystkie dane wejściowe modelu (od efektywności klinicznej, poprzez użyteczność, koszty etc.) z definicji obarczone są błędem pomiaru, wyrażonym np. poprzez przedziały ufności, wyniki modelowania również będą obarczone błędem. Analiza wrażliwości bada wpływ tych błędów na ostateczny wynik modelu oraz identyfikuje parametry najbardziej wpływające na ten wynik. Często są to parametry związane z efektywnością kliniczną i użytecznością, a więc zmienne mierzone w badaniach klinicznych.

Wpływ na system ochrony zdrowia
Analiza wpływu na system ochrony zdrowia prognozuje ekonomiczne, prawne, organizacyjne oraz społeczne skutki refundacji wnioskowanego produktu leczniczego.

Analiza wpływu na budżet (budget impact analysis, BIA) jest porównaniem kosztów ponoszonych obecnie przez płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia, pacjenta) oraz przewidywanych kosztów, które będą ponoszone po uruchomieniu refundacji. Ze względu na przejrzystość i sposób kalkulacji bezwzględnych kosztów, BIA często jest ważniejsza dla decydenta od analizy opłacalności. Szacowane koszty, zależne m.in. od liczebności docelowej populacji, standardów postępowania, zmian w wykorzystaniu poszczególnych świadczeń opieki zdrowotnej zależnych od efektywności nowej technologii etc. są konkretnymi pieniędzmi, które trzeba będzie wydać w związku z refundacją nowego produktu leczniczego. W praktyce może dojść do sytuacji, kiedy opcja terapeutyczna jest opłacalna, gdyż ma wysoką efektywność, ale jest tak droga, że płatnik nie jest w stanie zapewnić jej finansowania.

Finansowanie nowego produktu leczniczego może rodzić problemy natury prawnej (prawa pacjenta, zgoda na leczenie) oraz organizacyjnej (np. potrzeba szkoleń, dodatkowy sprzęt). Osobną kwestią jest jego wartość społeczna: czy jest to terapia przeznaczona dla pacjentów dotychczas pozbawionych leczenia, czy kolejny lek z dużej grupy terapeutycznej? Czy jego stosowanie nie rodzi nieuzasadnionych nierówności w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej?

Zadaniem AOTM jest przygotowywanie dokumentacji pomagającej ministrowi zdrowia podejmować niełatwe decyzje w sprawie refundacji kolejnych produktów leczniczych. W tym celu opracowano przejrzysty i powtarzalny proces oceny wniosków kierowanych do AOTM. Należy jednak pamiętać, że podjęcie ostatecznej decyzji dotyczącej finansowania ze środków publicznych zawsze leży w rękach ministra zdrowia.

lek. Michał M. Farkowski
Agencja Oceny Technologii Medycznych,
II Klinika Choroby Wieńcowej,
Instytut Kardiologii w Warszawie
lek. Jakub Baran
Agencja Oceny Technologii Medycznych
dr n. med. Waldemar Wierzba
redaktor naczelny „Świata Lekarza”

Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu AUDIT

Wypełnij nasz test i dowiedz się czy masz problem z piciem alkoholu

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH